医療費が高額になったとき

医療機関に支払った自己負担額が一定の限度額を超えた場合、白石町では払戻しの見込みがある方に「高額療養費支給申請」の案内通知を送付します。案内の送付時期は、受診月から3か月経過した月以後となります。

高額療養費制度について

高額療養費とは、医療費が高額になったとき、年齢や所得に応じて定められた自己負担限度額を超えた分が支給される制度のことです。自己負担限度額は、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方で異なります。

自己負担限度額について

自己負担限度額は、世帯の所得に応じて区分されます。

毎年8月に、前年の所得で8月～翌年7月（保険証の有効期限と同じ）までの区分を判定します。

70歳未満の方

一月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに分けて、一部負担金が21,000円を超えた場合に高額療養費の計算対象になります。ただし、医療機関から処方箋が発行されて調剤薬局で薬を処方された場合には、その一部負担金を医療機関でかかった一部負担金と合算します。

自己負担限度額（月額）（世帯単位）

※1：旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額43万円を控除した額です。

※2：＜＞内は過去12カ月以内に3回以上高額療養費の支給があった場合の、4回目以降の限度額です。

70歳以上75歳未満の方

同じ月内に受けた保険診療の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額（月額）

所得区分		外来 （個人単位）	自己負担限度額 外来+入院（世帯単位）
現役並み所得者Ⅲ※2 （課税所得690万円以上）		252,600円+（医療費－842,000円）×1％ ＜140,100円＞※1
現役並み所得者Ⅱ※2 （課税所得380万円以上）		167,400円+（医療費－558,000円）×1％ ＜93,000円＞※1
現役並み所得者Ⅰ※2 （課税所得145万円以上）		80,100円+（医療費－267,000円）×1％ ＜44,400円＞※1
一般		18,000円 （8月～翌年7月の年間 限度額144,000円）	57,600円 ＜44,400円＞※1
住民税非課税世帯	低所得者Ⅱ※3	8,000円	24,600円
	低所得者Ⅰ※4		15,000円

※1：＜＞内は過去12カ月以内に3回以上高額療養費の支給があった場合の、4回目以降の限度額です。  

 

※2：現役並み所得者とは

一定以上の所得（課税所得が年145万円以上）がある70歳以上75歳未満の国保被保険者のいる世帯に属する方。 

 

※3：低所得者Ⅱとは

世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税である世帯の方。

 

※4：低所得者Ⅰとは

世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税で、かつ各所得が必要経費控除（年金の所得は控除額を80万として計算）を差し引いたときに0円となる世帯の方。

限度額適用認定証の提示

あらかじめ限度額適用認定証を医療機関に提示することで、窓口負担が自己負担限度額までにとどめられます。  
（入院時の食事代、保険適用外の差額ベッド代などは別途自己負担となります。）

年齢や区分によって申請が必要な場合と必要でない場合がありますので、申請が必要かどうかは住民課保険係へお尋ねください。

　マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、マイナ保険検証をぜひご利用ください。

認定証の申請が必要な方 （マイナ保険証をお持ちでない方）

• 区分オ、低所得者Ⅰ、Ⅱの方：「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。 

• 区分ア～エ、現役並み所得者Ⅰ、Ⅱの方：「限度額適用認定証」を交付します。

※現役並み所得者Ⅲ及び一般の区分にあたる70歳以上75歳未満の方については、お持ちの高齢受給者証の提示のみで、負担割合に応じた自己負担限度額までの窓口負担となりますので、限度額適用認定証を申請する必要はありません。
 

高額療養費の計算・支給申請について

同じ世帯の国保加入者で合算して高額療養費の計算をします。計算方法については次のとおりです。

・70歳未満の方（複数）を合算する場合

同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算し限度額を超えた分が支給されます。

・70歳以上75歳未満の方（複数）を合算する場合

同じ世帯で、外来・入院、医療機関、診療科の区別なく自己負担額を合算して限度額を超えた分が支給されます。

・70歳未満と70歳以上の方を合算する場合

70歳以上の方の限度額をまず計算し、それに70歳未満の方の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を加算します。それから70歳未満の方の限度額を適用して計算し、限度額を超えた分が支給されます。

高額療養費の支給見込みがある場合、受診月から3か月経過した月以後に支給対象世帯の世帯主あてに「高額療養費支給申請書」を送付します。申請書が送付されましたら必要事項を記入し、住民課保険係へ提出ください。

※国保の被保険者全員が70歳以上で以前高額療養費の申請をしたことがある世帯については、登録のある口座へ自動振込みとし、振込み通知のみ送付します。

参考

厚生労働省：高額療養費制度について（外部リンク）

高額医療・高額介護合算制度について

この制度は、同じ医療保険制度の世帯（※1）内で、1年間（毎年8月1日から翌年7月31日）の医療保険と介護保険の両方の自己負担（※2）を合算した額が著しく高額であり、自己負担限度額（下表参照）を500円以上超える場合に支給されるものです。   
給付額は、医療保険、介護保険双方の負担額で按分し、それぞれの保険者から支給されます。

 

※1：同じ医療保険制度の世帯とは

各医療保険制度上の世帯を言い、住民基本台帳上の世帯とは異なります。例えば同じ世帯でも、国民健康保険の方と職場の健康保険の方は、医療保険制度上の世帯が別であるため、合算できません。

 

※2：自己負担とは

高額療養費、高額介護サービス費が支給されている場合は、支給額を控除した額が自己負担額となります。   

 

70歳未満を含む世帯の自己負担限度額

区分	所得要件	基準額
ア	旧ただし書所得※ 901万円超	212万円
イ	旧ただし書所得※ 600万円超～901万円以下	141万円
ウ	旧ただし書所得※ 210万円超～600万円以下	67万円
エ	旧ただし書所得※ 210万円以下	60万円
オ	住民税非課税	34万円

※旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した額です。

70歳以上74歳以下の世帯の自己負担限度額（年額）

所得区分	基準額
現役並み所得者Ⅲ（課税所得690万円以上）	212万円
現役並み所得者Ⅱ（課税所得380万円以上）	141万円
現役並み所得者Ⅰ（課税所得145万円以上）	67万円
一般	56万円
低所得Ⅱ	31万円
低所得Ⅰ	19万円

※ 所得区分は、上記自己負担限度額の所得区分と同じです。

給付の準備が出来次第、該当者の方へ通知します。

 

今後内容が変更になる場合があります