各種申請書

健康保険等資格取得 ・ 喪失（被扶養者認定・抹消）証明書 (PDFファイル; 146KB)

職場の健康保険等が切れたときや会社を辞めたときは、この証明書を職場で記入もらい、保険係へ提出してください。

※必要なものや添付書類など

印鑑、身分証明書

葬祭費支給申請書 (PDFファイル; 92KB)

国保の被保険者が死亡したとき、葬祭を行う方の住所・氏名を記入し、口座振込みの場合は、金融機関名等を明記し、押印して保険係へ提出してください。

※必要なものや添付書類など
死亡診断書、印鑑、保険証

療養費支給申請書 (PDFファイル; 111KB)

治療用補装具（コルセット・ギブス等）や医療費の全額を支払ったときなどは、申請書に住所・氏名を記入し、押印して保険係へ提出してください。

※必要なものや添付書類など
印鑑、保険証、医療費の領収書

高額療養費申請書 (PDFファイル; 177KB)

医療機関等に支払った自己負担額が一定の限度額を超えた場合、超えた分が支給されます。
申請書に住所・氏名を記入し、押印して医療費の領収書を添え、保険係まで提出してください。

※必要なものや添付書類など
印鑑、保険証、医療費の領収書

被保険者証再交付申請書 (PDFファイル; 123KB)

保険証をなくしたときは、申請書に住所・氏名を記入し、押印して保険係へ提出してください。
なお、保険証の悪用等が考えられますので、最寄の警察署へ紛失届を出しておいた方がよいでしょう。

※必要なものや添付書類など
印鑑、身分証明書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル; 326KB)

69歳以下の方が入院した場合、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにすることができます。

申請書に、世帯主及び入院している方の住所・氏名を記入し、押印して保険係まで提出してください。

はり、きゅう、マッサージ受診券交付申請書  (PDFファイル; 103KB)

申請書に住所・氏名を記入し、押印して保険係へ提出してください。

郵送で請求される方は、必要枚数に応じた返信用の切手を同封してください。