様式第5号(第18条関係)

福富ゆうあい館汚損・破損・滅失届

年　　月　　日　　

　白石町教育委員会　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
所属団体　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり汚損、破損、滅失したので届けます。

催物の名称	　	
汚損
破損
滅失	の日時	年　　月　　日(　　　　曜日)	
		　　　　　　　　　午前
　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分
　　　　　　　　　午後	
汚損、破損、滅失の内容	名称	程度	
	　	　	
	数量	損害額	
	　	　	
汚損、破損、滅失の原因	　	
備考