様式第3号(第7条関係)
福富ゆうあい館使用許可変更・取消承認申請書
年　　月　　日　　
　白石町教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　(電話番号)　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　次のように福富ゆうあい館の使用を変更(取消し)したいので承認くださるよう申請します。
使用団体名	　	
申請理由	　	
申請の区分	1　変更(使用目的、使用日時、使用施設、その他)　　　2　取消し	
変更内容	　	
使用料精算額	既納使用料	精算額	過不足額	
	　	　	　	
添付書類	福富ゆうあい館使用許可書