様式第1号(第5条、第10条関係)
福富ゆうあい館使用許可(減免)申請書
年　　月　　日　　
　白石町教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　(電話番号)　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　
　福富ゆうあい館を、次のとおり使用したいので許可くださるよう申請します。
使用団体名	　	
使用目的	　	
使用日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	入場(使用)人員	人	
使用責任者	(氏名)	(住所)	
使用施設	　　多目的ホール(舞台のみ・フロアーのみ)・控室(1・2)・浴室
　　研修室(1・2・3)・和室(1・2)・会議室・調理実習室	
使用料	使用者住所	町内・町外	使用時間	円	
	酒宴	有・無	時間		
	減免申請の有無	有・無