様式第５号（第４条関係）
指定特定相談支援事業及び指定障害児相談支援事業廃止（休止・再開）届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　白石町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　名称　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　次のとおり事業を廃止（休止・再開）するので、白石町障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者の指定等及び児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者の指定等に関する規則第４条の規定により届け出ます。

事業所番号											
廃止（休止・再開）する事業所	名称	
	所在地	
廃止・休止・再開した年月日	年　　月　　日	
廃止・休止する理由		
現に指定計画相談支援又は指定障害児相談支援を受けている者に対する措置
（廃止・休止する場合のみ）		
休止予定期間	　　年　月　日～　　　　年　月　日	
（注）
　１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制及び形態一覧表を添付してください。
　２　再開の日から１０日以内に届け出てください。
　３　廃止・休止の日の１月前までに届け出てください。