様式第４号（第４条関係）
指定特定相談支援事業者及び指定障害児相談支援事業者変更届出書
年　　月　　日

　　白石町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので、白石町障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者の指定等及び児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者の指定等に関する規則第４条の規定により届け出ます。

事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変更があった事項		変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	（変更後）	
２	事業所の所在地			
３	申請者の名称			
４	申請者の主たる事務所の所在地			
５	代表者の氏名、住所及び職名			
６	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
（当該指定に係る事業に関するものに限る。）			
７	事業所の平面図及び設備の概要			
８	事業所の管理者の氏名及び住所			
９	指定計画相談支援又は指定障害児相談支援の
提供にあたる者の氏名及び住所			
１０	事業の主たる対象とする障害の種類			
１１	運営規程			
１２	役員の氏名及び住所			
変更年月日	　　年　　月　　日	
（備考）
　１　該当項目番号に○を付してください。
　２　変更内容がわかる書類を添付してください。
　３　変更の日から１０日以内に届け出てください。