様式第１号（第２条関係）
指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所指定申請書
年　　月　　日
　　白石町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　申請者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　白石町障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者の指定等及び児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者の指定等に関する規則第２条の規定により、指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所として指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　　　－　　　　　　　）	
	法人である場合その種別		法人所轄庁		
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	代表者	職名		生年月日	年　　月　　日	
		フリガナ		
		氏　　名		
		住　　所	（郵便番号　　　　　－　　　　　　　）	
指定を受けようとする
事業の種類	フリガナ		
	名　　称		
	事業所の所在地	（郵便番号　　　　　－　　　　　　　）	
	事業の種類	実施
事業	指定申請をする事業の
事業開始予定年月日	様式	備考	
	特定相談支援事業		年　　月　　日	別紙１		
	障害児相談支援事業		年　　月　　日	別紙１		
既に特定相談支援事業の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											指定年月日	　年　月　日	
既に地域相談支援事業（地域移行支援）の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											指定年月日	　年　月　日	
既に地域相談支援事業（地域定着支援）の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											指定年月日	　年　月　日	
介護保険法の居宅介護支援事業の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											指定年月日	　年　月　日	
介護保険法の介護予防支援事業の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											指定年月日	　年　月　日	
（備考）
　1　「法人である場合その種別」欄には、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
　2　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　3　「実施事業」欄には、今回申請をする相談支援事業の種類に「○」を記載してください。
　4　「障害児相談支援事業」の指定を申請する場合は、「特定相談支援事業」の申請も併せて申請すること。

別紙１
指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項
事業所	名称		
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　　）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
当該事業について定めてある定款・寄付行為等の条文	第　　　　条　　　第　　項第　　　号	
管理者	ﾌﾘｶﾞﾅ		住所	（郵便番号　　　　－　　　　　　）	
	氏名				
	生年月日	年　　　月　　　日			
	当該事業所における相談支援専門員との兼務の有無	有　・　無	
	他の事業所又は施設の従業員との兼務（以下、有の場合記載）	有　・　無	
	事業所の名称		兼務する職種		
	事業の種類		勤務時間		
従業者の職種・員数（人）	氏名等については別紙２に記載	相談支援専門員	その他の者	
		専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）					
	非常勤（人）					
	常勤換算後の人数（人）					
	他の事業所又は施設の従業者との兼務（有の場合、別紙３に記載）	有　・　無	
総合的な相談支援の実施体制の具体的な方法	事業の主たる対象とする
障害の種類の定めの有無	有　・　無	
	事業の主たる対象とする障害
の種類を特定する理由	別紙４に記載	
	主たる対象としていない者
への対応体制		
	医療機関や行政との
連携体制		
	計画的な研修又は当該事業所における事例の検討等を行う体制		
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	主たる対象者	特定無し・身体障害者・知的障害者・精神障害者・障害児	
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
添付書類	実務経験（見込み）証明書、利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要	
（備考）
　１　特定相談支援事業と障害児相談支援事業の両方の指定を申請する場合についても、本様式１枚にまとめて提出してください。
　２　「兼務」については、指定特定相談支援事業所、指定障害児相談支援事業所、指定一般相談支援事業所との兼務を除く。
　３　「総合的な相談支援の実施体制の具体的な方法」については、具体的な内容について記載する他、それぞれ根拠となる書類も提出してださい。
また、「主たる対象としていない者への対応体制」については、「事業の主たる対象とする障害の種類の定めの有無」が有の場合に記載すること。
　４　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別途資料として添付して差し支えありません。
　５　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

別紙２
管理者及び相談支援専門員の経歴書

事業所
の名称		
職種	該当するものに、チェックしてください。
□　管理者
□　相談支援専門員	
自宅住所	（郵便番号　　　―　　　　）
	
フリガナ		性　　別	男　・　女	
氏　　名		生年月日	年　　月　　日	
主な経歴等	期間	勤務先等	職務内容	
	年　月～　　年　月			
職務に関連する資格	資格	資格取得年月日	
		年　　月　　日	
備考（研修等の受講の状況等）	
（備考）
　１　相談支援専門員については、相談支援従事者研修を終了した旨の証明書を添付すること。

別紙３
他の事業所又は施設の従業者と兼務する相談支援専門員について

他の事業所又は施設の従業者と兼務する相談支援専門員を全て記載してください。	
１	フリガナ		事業所の名称		
	氏名		事業の種類		
			兼務する職種		
			勤務時間		
２	フリガナ		事業所の名称		
	氏名		事業の種類		
			兼務する職種		
			勤務時間		
３	フリガナ		事業所の名称		
	氏名		事業の種類		
			兼務する職種		
			勤務時間		
４	フリガナ		事業所の名称		
	氏名		事業の種類		
			兼務する職種		
			勤務時間		
５	フリガナ		事業所の名称		
	氏名		事業の種類		
			兼務する職種		
			勤務時間		
（備考）
　１　他の事業所又は施設の従業者と兼務する相談支援専門員が５人を超える場合は、本様式を複数枚作成し、それぞれの右上に通し番号をふること。

別紙４
事業の主たる対象とする障害の種類を特定する理由等

事業所の名称		
主たる対象者	該当するものに、チェックしてください。
□　身体障害者（□肢体不自由　□視覚　□聴覚言語　□内部障害
□　知的障害者
□　精神障害者
□　障害児（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※　障害児について、障害種別を特定している場合は、括弧内に記載してください。	
主たる対象者を特定する理由		
主たる対象者の拡充の予定	拡充予定の有無	あり　・　なし	
	拡充予定の内容
及び予定時期		
	拡充のための方策		

別紙５
指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

白石町長　様

　　　　　　　　　　　申請者　所在地
名称
代表者職・氏名

　当法人（別紙に記載する役員等を含む。）は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２０第２項において準用する同法第３６条第３項（第４号、第１０号及び第１３号を除く。）の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。

別紙６
指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

白石町長　様

　　　　　　　　　　　申請者　所在地
名称
代表者職・氏名

　当法人（別紙に記載する役員等を含む。）は、児童福祉法第２４条の２８第２項において準用する同法第２１条の５の１５第２項（第４号、第１１号及び第１４号を除く。）の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。