様式第5号(第6条関係)

ふれあい郷使用料還付請求書
年　　月　　日　
　白石町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　次のとおりふれあい郷使用料の還付を受けたいので申請します。
使用団体名	　	
使用施設	　	
許可年月日	　　　　　年　　月　　日	
納入年月日	　　　　　年　　月　　日	
還付を受けようとする金額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
還付を受けようとする理由	　	
備考