様式第3号(第4条関係)

ふれあい郷使用許可変更・取消承認申請書
年　　月　　日　
　白石町長　　　　　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　白石町有明スカイパークふれあい郷管理規則第4条の規定により、次のとおり申請します。
使用団体名	　	
申請理由	　	
申請の区分	　1　変更(使用目的、使用日時、使用施設、その他)　　　　2　取消し	
変更内容	　	
使用料精算額	既納使用料	精算額	過不足額	
	　	　	　	
添付書類	ふれあい郷使用許可書