様式第2号(第6条関係)
中小企業資金貸付状況報告書	

　今般次のとおり貸付を実施しましたので、白石町中小企業小口資金融資条例第10条第1項の規定により報告いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　白石町長　　　　様

金融機関名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　	
貸付番号
(証書番号)	　	貸付年月日	年　　月　　日	貸付方法	証書貸付け	
貸付金額	　	貸付期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで(　箇月間)	
債務者	氏名	住所	資本金	事業の種類	従業員	
	　	　	　	　	　	
資金使途	　	
償還方法	　	
担保	種類方法	金額	
	　	　	
保証人	　	
備考