様式第5号(第6条関係)
子どもの医療費助成申請書
年　　　月　　　日
白石町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　白石町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(保護者)　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　―　　　　―　　　　)
　　下記のとおり、医療費の給付を受けたく申請します。
［申請者記入欄］
受給資格者氏名		生年月日	年　　　月　　　日　	
加入保険	被保険者氏名		保険者名称	　1　白石町国保
　2　全国健康保険協会(　　　　)支部
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	記号番号				
　振込先金融機関名	銀行
農協
金庫
組合	本店
支店
支所
出張所	口座番号		
			フリガナ		
			口座名義人		
［医療機関等記入欄］　　※入院・入院外・歯科・調剤別に診療月ごとに作成してください。
保険診療額(領収)証明	
患者氏名	様	
診療月	　　　　　　　　年　　　　　　　　月分　　(入院日数　　　　　　　日)	
診療区分	入院	入院外(□医科　□歯科　□調剤　□訪問看護・柔道整復等)	
		1回目	2回目	3回目以降
(　　　)日間	
保険診療総点数	点	点	点	点	
他法公費負担点数	点	点	点	点	
保険診療一部負担額	円	円	円	円	
　　上記の金額を受領しました。
　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　医療機関等　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　注意事項　　1　保険診療以外の医療費については申請できません。
　　　　　　　　2　1か月分をまとめて申請してください。
　　　　　　　　3　健康保険証を必ず提示してください。
　　　　　　　　4　領収書も合わせて持参してください。
　　　　　　　　5　申請は診療日から2年以内に行ってください。2年を超えると申請できません。
［市町村記入欄］
給付決定欄	
	総医療費	一部負担額	高額療養費・付加給付	給付決定額	
保険診療	円	円	円	円	
訪問看護利用料	円	円	円