様式第4号(第5条関係)
子どもの医療費受給資格証再交付申請書

　白石町長　　様	令和　　年　　月　　日	

	申請者
(保護者)	住所		
		氏名	(受給者との続柄　　　　　　　　　)	

　　下記の受給者に係る子どもの医療受給者証の再交付を申請します。

記
(　　　　　　　)
受給者番号								
受給者	フリガナ			生年月日	
	氏名				
	住所		
再交付の理由
(具体的に)	
　1　紛失

　2　汚損・破損

　3　その他	
備考		世帯コード