様式第3号(第5条関係)

子どもの医療費(	受給資格登録変更届
受給資格証変更交付申請書	)	

	令和　　年　　月　　日	
　白石町長　様
	申請者
(保護者)	住所		
		氏名	(受給者との続柄　　　　　　)	

　　次のとおり子どもの医療費の受給資格が変更になりましたので、子どもの医療費受給資格証の変更交付を申請します。

(　　　　　　)
受給者番号								
	変更前	変更後	
受給者	フリガナ			
	氏名			
	住所			
医療保険	保険種別		協・組・船・共・国	
	被保険者証等の記号・番号				
	保険者名			
	付加給付		有・無	
変更年月日	年　　　　月　　　　日　から	
備考		世帯コード