様式第１号（第２条関係）

固定資産税課税免除等申請書

年　　月　　日

白石町長　　　　　　　　様

事業所名
所在地
代表者氏名
法人番号又は個人番号

　　白石町固定資産税の課税免除及び不均一課税に関する条例に基づく課税免除又は不均一課税の適用を受けたいので、同条例第６条及び同条例施行規則第２条の規定により申請します。

受けようとする課税免除又は不均一課税の種類
※	課税免除又は不均一課税の種類	
	産業振興促進区域における課税免除	
	促進区域における課税免除	
	地方活力向上地域における課税免除又は不均一課税	
　　　　※受けようとする課税免除又は不均一課税に一つだけ『○』を記入
　　　　　してください。

　　添付書類　　別紙１及び別紙２のとおり

別紙１
１ 事業所名		２ 所在地		
３ 代表者氏名		４ 従業員数	人	
		うち新規地元雇用者数
（臨時及びパートを除く）	人	
５ 土　地	取得年月日	年　　月　　日	地　目		
	面　積	㎡	取得価格	円	
６ 建物（物件の表示）	種　類	家屋番号	構　造	床面積	建　築　価　格	
				㎡	円	

						

						
						
	計	建設着手年月日	総棟数	総床面積	総建築価格	
		年　　月　　日	棟	㎡	円	
７ 償却資産の種類	取　得　価　格	摘　　要	
①	構築物	円		
②	機械及び装置			
③	船舶			
④	航空機			
⑤	車両及び運搬具			
⑥	工具､器具及び備品			
⑦	計		（資産明細書別紙添付）	
８ 事業年度又は年	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
９ 操業開始年月日	年　　月　　日	
10 新設又は拡充工場等の事業内容		
11 生産計画等とその販路		
12 摘要		

別紙２
資　産　明　細　書
種類	資産名	数量	耐用
年数	取　得
年月日	取得価格	摘要	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							
※	租税特別措置法（合理化機械等の特別償却）の適用を受ける青色申告の個人、法人又は中小企業者各種協同組合は、摘要欄にその旨を記入し、経済産業局長、地方農政局長又は県知事の発行する財務大臣の指定する合理化機械に該当する旨の証明に関する書類又はその写しを添付すること。