様式第２号（第５条関係）
（表）

白石町
子どもの医療費受給資格証	
受給者	番号									
	氏名		男・女	
	生年月日	年　　月　　日	
	住所		
有効期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
自己負担額	入院	１医療機関上限１，０００円／月	
	通院	１医療機関２回目まで上限５００円／月	
	調剤	自己負担なし	
交付年月日	年　　月　　日	
発行機関名
及び印	佐賀県　白石町	
公費負担者番号									

注意事項

１．この証は、子どもの医療費の助成を受けることができることを示す証ですから、大切に保持してください。
２．保険医療機関等で子どもが治療を受ける場合は、その窓口で被保険者証（又は組合員証）とともに、この証を提示してください。
３．保険医療機関等（薬局を除く。）及び保険者ごとに、それぞれ１月につき入院は最大（１，０００円）を、入院外は最大（５００円を２回まで）負担してください。
４．子どもの住所・氏名・加入医療保険又はその内容に変更があった場合は、白石町役場保健福祉課で変更の手続きをしてください。
５．医療保険の給付対象とならないものは、本人の負担となります。
６．この証は、佐賀県内の保険医療機関等で利用できます。
７．詳しくは、下記にお尋ねください。
白石町役場保健福祉課福祉係
電話番号　　　　（　　）

（裏）