様式第6号(第9条関係)
子どもの医療費助成台帳
助成対象者	住所		
	氏名		子どもとの続柄		
子ども	ふりがな		男･女	生年月日
年　月　日	
	氏名				
	住所		
医療保険	保険種別	政　・　組　・　船　・　共　・　国	
	被保険者証等の記号・番号			
	保険者名		
	付加給付	有　・　無	
月	区分	件数	日数	総医療費	一部負担金	高額療養費	その他控除額	助成対象額	公費負担医療の一部負担金	合計	

月	入院(国)										
	入院(社)										
	小計										
	入院外										
	訪問看護										
	合計										

月	入院(国)										
	入院(社)										
	小計										
	入院外										
	訪問看護										
	合計										

月	入院(国)										
	入院(社)										
	小計										
	入院外										
	訪問看護										
	合計										

月	入院(国)										
	入院(社)										
	小計										
	入院外										
	訪問看護										
	合計										

月	入院(国)										
	入院(社)										
	小計										
	入院外										
	訪問看護										
	合計