様式第4号(第7条関係)
福富ゆうあい館使用許可変更・取消承認書

　　　　　　　　　様
年　　月　　日　　

白石町教育委員会　　　　印　　

　次のとおり福富ゆうあい館の使用変更(取消し)を承認します。
使用団体名	　	
申請理由	　	
申請の区分	1　変更(使用目的、使用日時、使用施設、その他)　　　2　取消し	
変更内容	　	
使用料精算額	既納使用料	精算額	過不足額	
	　	　	　	
添付書類	福富ゆうあい館使用許可書