別記様式(第8条関係)
白石町表彰具申書
本籍	　	
現住所	　	
ふりがな
氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日(　　　歳)	
　表彰に値すると認められる具体的な事項	
　表彰に値する職種及び勤続年数

年　　月から　　　　年　　月(　　年)	
　略歴	
　表彰歴	
　その他参考事項	
　白石町表彰規則第8条の規定により、上記のとおり具申します。

　　　　　年　　月　　日
　(あて先)白石町長

課長　　　　　　　　印