様式第4号(第4条関係)

ふれあい郷使用許可変更・取消承認書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　様

白石町長　　　　　　　　　　印　　

　次のとおりふれあい郷の使用変更(取消し)を承認します。
使用団体名	　	
申請理由	　	
申請の区分	　1　変更(使用目的、使用日時、使用施設、その他)　　　　2　取消し	
変更内容	　	
使用料精算額	既納使用料	精算額	過不足額