様式第2号(第3条、第5条関係)

ふれあい郷使用(使用料減免)許可書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　様
白石町長　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請されたふれあい郷使用(使用料減免)申請については、次のとおり許可(減免)します。
使用団体名	　	
使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	入場(利用)人員	人	
使用責任者	(氏名)	(住所)	
使用施設	自有館　　ホール(舞台・フロアー・楽屋1・楽屋2)
　　　　　視聴覚室・研修室・和室・ホワイエ
爽明館　　ミーティングルーム
遊喜館　　研修棟	
使用料	利用者住所	町内・町外	使用時間	円	
	入場料の有無	有・無	時間		
	減免申請の有無	有・無			
減額(免除)の率	　　　　	減額(免除)後の金額	円